”Triggerpisteet” ja hermoston herkistyminen

Myofaskiaaliset triggerpisteet (TP) ovat yksi yleisimmistä akuutin ja kroonisen myoskeletaalisen kivun aiheuttajista, joka jää myös usein huomioimatta. Potilaat voivat käydä monia epäonnistuneita hoitoja läpi ja saada useita eri diagnooseja, joilla pyritään selittämään potilaan oireet. TP:t ovat usein mukana sekudaarisina monessa muussa kehon ongelmissa, kuten nivelartroosissa, erilaisissa nivelvammoissa, retkahdusvammoissa, viskeraalisissa toimintahäiriöissä ja systeemisairauksissa. Triggerpisteiden oletetetaan olevan mukana myös hermoston herkistymisessä (sentraalinen sensitisaatio).

Mitä nämä triggerpisteet sitten ovat?

Triggerpiste on luustolihaksen hypertonisen punoksen tai lihasfaskian sisäinen voimakkaasti ärtynyt alue, jossa sijaitsee sensomotorinen hermopääte, joka on ylivirittäytynyt ja ärsyyntynyt. Eli yksinkertaisuudessaan triggerpisteet ovat ärsyyntyneitä hermopäätteitä.

Triggerpistettä palpoitaessa se on kivulias ja voi aiheuttaa TP:ille tyypillistä säteilykipua, lihasjännitystä tai vegetatiivistia reaktioita, kuten hikoilua, huimausta ja huonovointisuutta. TP:den tyypillisten säteilytuntemusten mekanismia selitetään mallilla, jossa jatkuvasti aktiiviset TP:t voivat herkistää selkäytimen neuroneja ja supraspinaalisia rakenteita, lähettämällä jatkuvia kipuimpulsseja keskushermostolle (sentraalinen sensitisaatio). Rasittunut keskushermosto ei enää pysty paikantamaan kipustimuluksen alkulähdettä tarkasti, vaan kipu saattaa heijastua laajemmalle alueelle.

Sentraalinen sensitisaatio

TP:den aiheuttama sentraalinen sensitisaatio nostaa kipuherkkyyttä myös muiden lihasten TP:ssä. Esimerkiksi alemman lapalihaksen TP:en on todettu nostavan saman puolen ranteen ojentajalihaksen TP:n eletromyograafista (EMG) aktiviteettia. Vaikka TP:t voivat aiheuttaa sensitisaatiota, voi sensitisaatio aiheuttaa myös triggerpisteitä.  Myös monet muut tekijät voivat vaikuttaa sensitisaatioon, kuten laskenut inhipitorinen mekanismi, sympaattisen hermoston hyperaktiviteetti tai neuropaattiset ongelmat. Tutkimuksissa sympaattisen hermoston (stressihermosto) aktiviteetin lisäämisellä on saatu nostettua TP:en EMG-aktiviteettiä, kun taas sympaattisen tonuksen laskemisella on pystytty vähentämään TP:en kipupaineen herkkyyttä. Hoitotilanteissa jossa hoidettavalla ilmenee sensitisaatiota, nämä usein vaativat useampia hoitokertoja, jotta oireet saadaan lievitettyä.

TP:t aktivoivat myös aivojen limbistä kerrosta ja etenkin hippocampusta. Kohonnut aktiviteetti näillä aivoalueilla on tyypillistä kroonisessa kivussa. Hippocampus on keskeisessä roolissa spatiaalisessa muistissa, mutta säätelee myös hypotalamuksen kortisolin (stressihormoni) tuotantoa.

Perifeerinen sensitisaatio

Ärsyyntyneen TP:n alueella vallitsee metabolinen häiriö, jossa kudoksella on hapen ja energian puute. TP:n alueella on myös poikkeuksellisen paljon tulehdusaineita, kuten histamiinia, kalsitoniinigeeniin liittyvää peptidiä, bradykiniinia, serotoniinia ja prostaglandinia.  Kiristyneessä lihaskudoksessa kapillaariverisuonet joutuvat puristuksiin, jonka seurauksena kudokseen muodostuu iskemiaa ja hapenpuutetta, jotka puolestaan lisäävät tulehdusaineita ja kipuhermopäätteiden aktivaatiota.

Segmentaalinen fasilisaatio

Esimerkki: Loukkaat olkapääsi kaatuessasi. Akuutin kivun vaiheessa kipuhermopäätteet ovat aktivoituneet ja lähettävät selkäydinsegmentin (sivukonttori) kautta aivoille (pääkonttori) signaaleja kudoksessa tapahtuneesta vauriosta ja koet kipua. Normaalisti kudoksen parantumisprosessin jälkeen, selkäytimen reaktioalueet rauhoittuvat ja kipu hellittää. Selkäydinsegmentissä voi kuitenkin tapahtua toimintahäiriöitä, etenkin jos segmentin takasarven interneuronit (portsarit) ovat rasittuneet  jatkuvasta ärsytyksestä ja portsarit päästävät liiallisen ärsyketulvan pääkonttoriin (sentraalinen sensitisaatio). Kohonnut sympaattisen hermoston aktivaatio voi jäädä ylläpitämään kipua, etenkin faskioissa ja lihaksissa, vaikka se ei olisikaan tarpeellista. Tämä liiallinen pitkittynyt aktiviteetti ilmenee myofaskiaalisten kudosten jännityksenä ja triggerpisteinä. Kipuaktiviteetti jää triggerpisteeseen ikään kuin muistiin, ellei sitä hoideta.

Selkäytimen segmentti huolehtii aina omalta osaltaan ihotunnosta, syvätunnosta, lihaksista ja sisäelimistä. Tämä edistää kehon itseparantamiskykyä. Yllä esitetty esimerkki selittää sen, miksi triggerpisteitä voidaan tavata myös sisäelin ongelmissa ja päinvastoin. Esimerkiksi suolistoperäinen ärsytys tai voimakkaat kuukautisoireet voivat aktivoida vatsalihasten triggerpisteitä. Tätä ilmiötä selitetään nimenomaan somatoviskeraalisen refleksin kautta. Somatoviskeraalinen heijaste perustuu oireilevan rakenteen toimintahäiriön aiheuttamaan kipuhermopäätteiden aktivoitumiseen, jotka herkistävät kyseisen segmentin ja alentavat sen ärsytyskynnystä. Sensitisaatio lisää sympaattisten hermoston aktivaatiota selkäydintasolla, vaikuttaen samalta tasolta hermotuksensa saavan sisäelimien ja lihasten toimintaan.

Triggerpisteet ja faskia

Uusimpien faskiatutkimusten mukaan TP:t ovat nimenomaan faskiaalisia "motorisia keskuksia". Näissä pisteissä yhdistyvät niveltä liikuttavien lihasten faskiaaliset kudokset voimavektoreiden suuntaisesti. Nämä pisteet säätelevät siis lihasten välistä synkronaatiota, jotta liikkeistä tulisi hallittuna ja harmoonisia. Häiriöt näissä pisteissä aiheuttavat moninaisia ongelmia, mekaanisella ja neurologisella tasolla.

Triggerpisteiden aktivaation aiheuttajia:

  • Huono taparyhti
  • Huono työasento istuen tai seisten
  • Akuutti lihasten kuormitus
  • jatkuva ylikuormitus
  • Suora trauma
  • Artriittset nivelet
  • Psyykkinen stressi
  • B-vitamiinin puutos
  • Elektrolyyyttien tasapainohäiriöt
  • Kihti
  • Anemia
  • Krooniset tulehdukset
  • Heikentynyt immuunjärjestelmä
  • Sisäelinsairaus

triggerpisteiden aiheuttamia oireita:

  • lihaskipu
  • nivelkipu
  • säteilevä kipu
  • päänsärky
  • jäykkyys
  • heikentynyt koordinaatio
  • Vähentynyt lihasvoima
  • huimaus
  • huonovointisuus
  • ahdistuneisuus
     

Referenssit:

Alban Latremoliere and Clifford J. Woolf. Central Sensitization: A Generator of Pain Hypersensitivity by Central Neural Plasticity. 2009. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2750819/

Butler D. Moseley L. 2013. Explain pain. Noigroup Publications.

Clifford J. Woolf  (Central sensitization: implications for the diagnosis and treatment of pain, 2011) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20961685

Daniel Jeffrey Wallace, Daniel J. Clauw (Fibromyalgia and Other Central Pain Syndromes, 2005)  https://books.google.fi/books/about/Fibromyalgia_and_Other_Central_Pain_Synd.html?id=YpHzvYwDKP0C&redir_esc=y

Fernández-de-las-Penas & Dommerholt, 2013. Trigger point dry needling an evidenced and clinical-based approach. Elsevier Ltd.

Hautala J. Ketola J. 2017. Selkäkipu ja mielen voima. Otava.

Kalso E. Haanpää M. Vainio A. 2009. Kipu. Duodecim.

Kevin C. Fleming, M.D. and Mary M. Volcheck, R.N. Central Sensitization Syndrome and the Initial Evaluation of a Patient with Fibromyalgia: A Review. 2015 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4422459/

L, Stecco. 2004. Fascial manipulation for musculoskeletal pain. Piccin.

L, Stecco. C, Stecco. 2009. Fascial manipulation practical part. Piccin.

Muhammad B. Yunus (Fibromyalgia and overlapping disorders: the unifying concept of central sensitivity syndromes, 2007) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17350675

Niel-Asher, s. 2014. Lihasten ja faskioiden triggerpisteiden hoidon käsikirja. Medirehabook kustannus Oy.

Peter J. Goadsby (Pathophysiology of migraine, 2012) https://www.nbci.nim.nih.gov/pmc/articles/PMC3444225/

Rodrigo Noseda & Rami Burstein (Migraine pathophysiology: anatomy of the trigeminovascular pathway and associated neurological symptoms, CSD, sensitization and modulation of pain, 2013)  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3858400/

Ricter, P & Hebger, E. 2010. Triggerpisteet ja lihastoimintaketjut osteopatiassa ja manuaalisessa terapiassa. VK-kustannus Oy.

Posted on July 31, 2018 .