Psykososiaaliset tekijät kivun pitkittymisessä

 

Ihminen on psykofyysinen kokonaisuus, jossa fyysinen keho ja psyyke (mieli) toimivat synkronoidusti yhdessä, vaikuttaen toinen toiseensa. Aivot koostuvat 100 miljardista hermosolusta, jotka kaikki pystyvät synaptoitumaan 5000-10 000 toisen hermosolun kanssa. Tästä muodostuu verkosto, joka käsittelee 4 miljoonaa bittiä tietoa joka sekunti. Tämä verkosto jokaisella on ihmisellä erilainen. Hermot synaptoituvat ja verkostoituvat niille annettujen ärsykkeiden mukaan. Jokainen uusi ajatus, jokainen uusi laulu, jokainen uusi motorinen taito tarkoittaa tuhansia uusia verkostoja. Aivot sisältävät kaikkien ajatustemme verkoston ja koko kehomme toiminnan, jotka ovat kytköksissä toisiinsa. Tämä verkosto mahdollistaa sinun käyttää kehoasi tietoisella ajattelulla ja käskyttämisellä. Aivot myös varastoivat alitajuntaan, eli tiedostamattomaan mieleemme paljon muistijälkiä, opittuja asioita, strategioita ja kaavoja, joista muodostuu automaatioita, kuten esimerkiksi kävely ja nopeat päätöksen teot. Myös kipu on monen kokemuksen, tunteen ja opitun asian summa, joka on tallentuneena aivojemme hermoverkostoon. Tämä on selviytymisemme kannalta elintärkeää. Ihminen käyttää tietoiseen ajatteluun aivojen kapasiteetista vain 5%. Tämä tarkoittaa sitä, että 95% aivojemme toiminnasta on niin sanottua alitajuntaa, mikä muodostuu koetuista ja opituista asioista, joita et edes tiedosta.

Harmiksemme aivot voivat joskus oppia myös epäkäytännöllisiä malleja, joista voi muodostua erittäin hankala riesa meille. Tästä esimerkkinä pitkittynyt selkäkipu. Pitkittyneessä selkäkivussa (yli 3kk kestänyt) ei voida enää tuijottaa pelkkiä selän rakenteita. Tarkempaa huomiota vaatiikin meidän hermosto, joka on herkistynyt ja omaksunut virheellisen tavan tulkita selästäsi tulevaa informaatiota (Hermoston herkistyminen).  Aina ei  siis tarvitse hakea syytä selkäkivulle ”väärin” nostetusta laatikosta tai ”huonosta” tuolista tai auton penkistä. 

Altistavia tekijöitä tälle ovat tietyt psykososiaaliset riskitekijät, kuten haitalliset uskomukset selkäkivusta, pelko, stressi ja näistä kehittyvät kipuvälttämiskäyttäytymiset. Psykososiaalisten tekijöiden vaikutus selkäkipujen pitkittymisessä on tiedetty jo kauan, mutta tietoa ei ole osattu hyödyntää systemaattisesti kivun hoidossa. Asiakas on tyypillisesti vuosien aikana kiertänyt lukuisissa eri hoidoissa, tehnyt tunnollisesti hoitajalta saaneita harjoitteita, syönyt lääkkeitä tai selkä on jopa operoitu, mutta kivut eivät ole hellittäneet.

 

Esimerkkitapaus:

Jutan (38v) selkäkipu alkoi noin vuosi sitten yhtenä päivänä, noukkiessaan vaatteita lattialta. ”PAM”, selkä löi hirvittävään kramppiin, niin että jalat lähtivät alta. Siinä Jutta sitten makoili kivuissaan lattialla ja ajatteli, ”nyt taisi selässä mennä jotain rikki, ehkä välilevy tai jotain”. Miksi juuri nyt, kun hän oli viikko sitten aloittanut haastavan uuden työn. ”Selkäni ei saa pettää nyt!”. Jutta pääsi onneksi pikkuhiljaa tolpilleen lattialta ja päätti hakeutua välittömästi lääkärin pakeille. Hänelle annettiin hyvät kipulääkkeet ja lihasrelaksantit, jotka veivät pahimman terän kivusta. Selkä päätettiin myös magneettikuvata. Lääkäri lausui kuvista pientä välilevyrappeumaa kolmessa nikamavälissä ja alimman välin fasettinivelten kulumaa. Mitä ikinä ne sitten tarkoittivatkaan. Mitään leikattavaa ei kuitenkaan onneksi ollut. Rappeuma ja kuluma eivät kuitenkaan kuulostaneet hyvältä. Ohjeeksi hän sai liikkumista kivun sallimissa rajoissa ja välttää nostelua pyöreällä selällä. Jutta kääntyi myös ”doctor googlen” puoleen. Palaute selkäkivuista oli lohdutonta. Välilevyn pullistumia, fasettilukkoja, heikko core, hermopinteitä ja vaikka mitä. Kivut ovat jatkuneet jo vuoden, vaikka Jutta on liikkunut kivun sallimissa rajoissa, ei ole pyöristellyt selkäänsä, on treenannut syviä vatsalihaksia ja käynyt monella hoitajalla hoidattamassa selkäänsä. Jutta alkaa olemaan tilanteessaan toivoton.

Tämän tyyppisen tarinan kuulen lähes päivittäin työssäni. Tarina sisältää monia kipuja ylläpitäviä elementtejä, joihin tulisi puuttua. Jos tarina kuulosti tutulta, niin ota rohkeasti yhteyttä ja katsotaan, miten saamme sinun selkäkipusi hallintaan. 

 

Fear-avoidance model – pelko-välttämismalli

Klassisimpia psykososiaalisia kivun pitkittäjiä ovat pelot ja väärät uskomukset kipua kohtaan. Noidankehä etenee esimerkiksi näin: Ensin ihminen alkaa kärsiä alaselkäkivusta jonkin fyysisen rasituksen seurauksena. Sitten hän alkaa pelkäämään kipua, koska on kuullut ystäviltään tai työkavereiltaan, että selkäkivut ovat kamalia ja erään tuttavan selkä jopa leikattiin, eikä se ole tullut koskaan kuntoon. Sen seurauksena hän suojaa selkäänsä ja välttelee tiettyjä asentoja tai liikkeitä ja kävelee huomaamattaan kuin rautakanki. Tällaiseen tilanteeseen liittyy usein kova lihasjännitys, joka ylläpitää ja pitkittää kipua. Se myös voimistaa ja herkistää kipujärjestelmää. Sitten kipu aiheuttaa unettomuutta, ja tiedetään, että väsyneenä kivut tuntuvat voimakkaammin. Unettomuus lisää myös alakuloa ja silloin noidankehä on valmis.

Pelkovälttämiskäytös tarkoittaa sitä, että potilas ajattelee kivun johtuvan selän rakenteiden vauriosta ja koska liike tekee kipeää, pitää sitä välttää. Puhutaan myös kinesiofobiasta eli liikkumisen pelosta. Kroonisissa kivuissa usein ei ole enää varsinaista syytä välttää liikkumista ja tämä pelko on tärkeä yrittää kitkeä pois. Pahimmillaan pelko on katastrofisointia. Siihen liittyy kolme eri aluetta: kipualueen suurentuminen ja liioittelu, mystifikaatio sekä toivottomuus. Näiden tekijöiden on todettu olevan erittäin epäedullisia ennusteita paranemisen suhteen. Joten jos näitä tekijöitä havaitaan on niiden käsitysten muuttaminen eri selitysmalleilla huomattavasti tärkeämpää ja tehokkaampaa kuin pelkkä passivinen hoito tai jumppa.

 
 Klassinen pelko-vättämismalli

Klassinen pelko-vättämismalli

 

Pain neurotag – aivojen kipumuisto

 

Kaikki merkittävät kivuliaat kokemukset tallentuvat aivojemme verkostoon, jotta tulevaisuudessa aivot voisivat ennakoida mahdollisen samankaltaisen uhan ja suojella meitä vammoilta. Tästä hyvänä esimerkkinä muisto siitä, kun olet mahdollisesti laittanut lapsena sormesi kuumalle liedelle. Kokemus oli niin kivulias ja epämiellyttävä, että se on tallentunut aivojesi kipukeskukseen, etkä varmasti enää toista kertaa laita sormia kuumalle liedelle, ainakaan tahallasi.

Odotusarvo mahdollisesta tulevasta uhasta aktivoi jo valmiiksi kipukokemuksia keskushermostossamme, jotta suojelumekanismi olisi tehokas. Otetaan esimerkiksi tämä kuuma liesi -esimerkki, mutta vähän muunneltuna. Lieden päällä kuumennettaisiin esimerkiksi haarukkaa ja toista haarukkaa pidettäisiin kraanan alla kymässä vedessä. Sinun pitäisi tarttua yhteen haarukkaan, tietämättä kumpi olisi kuuma tai kumpi kylmä. Sinulle tarjotaan onneksi kylmä haarukka, mutta miten reagoisit ensimmäiseen voimakkaaseen tuntemukseen tarttuessasi haarukkaan? kipuna, eikö vain? Kun tiedostit mahdollisuuden polttaa sormesi kuumalla haarukalla, koit ennakko-odotusten takia kylmän tuntemuksen kipuna.

Toinen tarina on myös klassinen esimerkki siitä, miten aivot voivat ”huijata” meitä kokemaan aitoa kipua. Rakennusmies astui työmaalla naulan päälle, joka lävisti koko kengän. Hän huusi tuskissaan kivusta ja mies kuljetettiin pikaisesti ensiapuun. Kun sairaalassa otettiin röntgenkuva jalkapöydästä huomattiin, että naula olikin mennyt varpaiden välistä. Miksi mies koki silti valtavaa kipua? Hänellä oli kokemus 10 vuotta vanhasta tapahtumasta, jossa hän astui likaisen naulan päälle, joka lävisti jalkapöydän ja tulehdutti jalan.

Aivojesi kipukeskukseen voi siis tallentua esimerkiksi selän pyöristymiseen liittyvä kipu, jos sille annetaan edellytykset siihen. Mitä enemmän siihen liittyy pelottavia uskomuksia tai huolestuttavia ajatuksia, sen vahvemmaksi kipumuistin linkki vahvistuu. Tämä voi johtaa niin sanottuihin vääriin hälytyksiin keskushermostossa - kun pyöristät selkääsi, aivot voivat tulkita pyöristymisen vaarallisena ja ylisuojelevat selkääsi kipukrampilla.

 Kaavakuva kipumuistin verkostosta eri kipua käsittelevien aivo-osien välillä.

Kaavakuva kipumuistin verkostosta eri kipua käsittelevien aivo-osien välillä.

 

Kognitiivinen functionaalinen hoitomalli (CFT)

CFT eli kognitiivinen funktionaalinen hoitomalli on uudentyyppinen menetelmä selkäkivun hoidossa, joka tähtää purkamaan näitä hermostomme väärin opittuja kipukäyttäytymismalleja. CFT mahdollistaa tutkitusti parempia ja pitkävaikutteisempia hoitotuloksia pitkittyneissä selkäkivuissa, kuin perinteiset hoitomuodot (terapeuttinen harjoittelu ja manuaalinen terapia). Menetelmän kulmakivinä ovat reflektoiva haastattelu ja kognitiivisten tapojen kartoittaminen, jotka provosoivat sekä ylläpitävät kipua. Lisäksi terapeutti arvioi selän tiettyjä toiminnallisia liikemalleja. Käytän CFT-menetelmää muiden hoitomenetelmien tukena, jotta hoidosta saadaan kokonaisvaltaista, ja selkäkivun jokaisen osa-alueen huomioon ottavaa hoitoa.


Referenssit:

Vibe Fersum K1, O'Sullivan P, Skouen JS, Smith A, Kvåle A. Efficacy of classification-based cognitive functional therapy in patients with non-specific chronic low back pain: a randomized controlled trial. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23208945

Butler D. Moseley L. 2013. Explain pain. Noigroup Publications.

Louw A. Butler D. Moseley L. 2016. Treating the brain in chronic pain. Manual therapy for musculoskeletal pain syndromes. Elsevier.

Hautala J. Ketola J. 2017. Selkäkipu ja mielen voima. Otava.

Kalso E. Haanpää M. Vainio A. 2009. Kipu. Duodecim.